Síndrome de Cushing Associada à Produção Ectópica de ACTH e/ou CRH
O tratamento usual nos tumores produtores ectópicos de ACTH é dirigido geralmente à retirada do tumor. A hipocalemia, a hipertensão arterial e o diabetes são tratados especificamente. A intervenção farmacológica dirigida diretamente às alterações endócrinas pode ser efetuada por:
A) Inibidores de síntese adrenocortical: aminoglutetimida, metopirona e cetoconazol ou terapêutica citológica com mitotano.
A redução da produção de cortisol com cetoconazol oral tem sido relatada por vários autores (44,45). Uma vantagem sobre outras alternativas terapêuticas é a pequena incidência de efeitos colaterais que ocasiona.
Seu início de ação é rápido e altas doses são geralmente bem toleradas; ocasionalmente, pode ocorrer aumento temporário de enzimas hepáticas, alterações gastroentestinais e hipocalcemia (46-48). Cetoconazol pode diminuir os níveis de testosterona (ocasionando ginecomastia) e, também, os níveis de colesterol.
Outros inibidores da secreção de cortisol, como os descontos durante o tratamento da doença de Cushing também podem ser utilizados.
B) Inibição da secreção de ACTH: a presença de receptores de somatostatina em tumores ectópicos produtores de ACTH e/ou CRH ocasionou vários relatos de terapêutica com emprego de octreotide nestes pacientes (49). A eficácia desta terapêutica parece ser dose dependente, ocorrendo escape quando a dosagem da medicação é reduzida.
Doença Adrenal Primária Bilateral ACTH-Independente
Cerca de 15 a 20% dos casos de síndrome de Cushing endógena é ocasionada por adenomas ou carcinomas unilaterais. A doença adrenal bilateral nodular ou hiperplasia bilateral pode ser encontrada nas situações a seguir sumarizadas.
Hiperplasia Adrenal Macronodular Bilateral:
a) Associada a receptores adrenais normalmente não existentes:
1) receptores ectópicos para o polipeptídeo inibitório gástrico (GIP; polipeptídeo insulinotrópico glicose-dependente) caracteristicamente sugerido por produção de cortisol baixa em jejum e aumentada após as refeições. Está situação clínica pode ocorrer também associada a adenoma unilateral;
2) receptores responsivos a vasopressina;
3) receptores a beta-adrenérgicos. Nesta situação, a síndrome de Cushing pode ser responsiva a beta bloqueadores;
4) receptores de LH e gonadotrofina coriônica: responsivo clinicamente a leuprolide, análogo de longa ação de GnRH. Esta terapêutica foi utilizada em pacientes com esta síndrome desenvolvida após menopausa (50).
b) Causa desconhecida.
Doença Adrenocortical Pigmentada Primária Micronodular (com atrofia internodular) - Síndrome de Carney, familiar ou não familiar.
A terapêutica mais utilizada é a cirúrgica (adrenalectomia bilateral), embora os bloqueadores de síntese ou adrenolíticos possam ser considerados na terapia.
Cancer Adrenocortical
Além da terapêutica cirúrgica, os bloqueadores de síntese já mencionados podem ser utilizados.
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